Il problema della gestione dell’Emergenza/Urgenza in Italia è ogni giorno drammaticamente sotto
gli occhi di tutti.
Secondo Azione, la riorganizzazione del sistema di emergenza/urgenza territoriale e ospedaliero
deve tener conto dei seguenti punti identificati da un gruppo di esperti nazionali che hanno offerto
la loro collaborazione e contributo tecnico a prescindere dalle proprie idee o convinzioni politiche.
È necessario uniformare i modelli organizzativi nell’ambito dell’emergenza/urgenza sulla base delle
esperienze più valide e consolidate di gestione, definendo standard omogenei organizzativi,
tecnologici, formativi sulla base delle evidenze scientifiche e sperimentando possibili soluzioni
operative qualora queste non siano disponibili.
Dal punto di vista della sicurezza delle cure il Pronto Soccorso dovrebbe essere considerato una
struttura “ultra adattiva” in cui chi vi opera deve essere consapevole che il lavoro che svolge, come
quello di altre professioni di salvataggio (vigili del fuoco, corpi speciali), non sempre permette di
anticipare il rischio o gestirlo applicando delle procedure predefinite ma rende necessario spesso
attuare strategie di adattamento e recupero. La gestione e il potere in questa struttura è fortemente
legato all’esperienza dei professionisti e chi vi opera deve essere consapevole dei suoi limiti
(Amalberti, Vincent 2016).
È opportuno sottolineare che i punti indicati non sono stati inseriti in ordine di priorità o rilevanza.
La loro applicazione deve però prevedere tale valutazione in base alla valutazione dei criteri
costo/complessità/sforzo e beneficio/valore.
Organizzazione pronto soccorso e 118
Gestione del personale
- Attribuzione di un’indennità specifica con un fondo dedicato a chi opera in pronto
soccorso (senza intaccare altri fondi contrattuali) anche mediante incentivi legati a turni
di notte e festivi. - Riconoscimento del lavoro usurante e possibilità di esonero dalle notti dopo una certa
età. - Attribuzione di un numero di giorni di ferie aggiuntivo al personale di Pronto Soccorso,
Medicina d’Urgenza, 118. - Possibilità di rotazione del personale fra Pronto Soccorso, Medicina d’Urgenza e 118, da
definire a livello locale/aziendale (secondo precise regole da definire localmente). - Definizione degli standard ministeriali per definire il fabbisogno di operatori (anche ai
fini della sicurezza) sulla base di proposta SIMEU. - I medici dell’emergenza-urgenza territoriale non siano più reclutati in regime di
convenzione ma di dipendenza, mediante concorsi pubblici (i convenzionati che non
vogliono passare alla dipendenza mediante concorsi pubblici riservati rimangano “ad
esaurimento”). Lo scopo è anche quello di evitare l’impiego di pratiche di acquisizione di
personale, oggi diffuse, che non garantiscono la qualità professionale. - Ai fini dello sviluppo della carriera, è necessario valorizzare economicamente e
professionalmente non solo le competenze gestionali, quali la direzione di strutture
semplici o complesse ma anche quelle professionali, come l’alta specializzazione in
specifiche attività. - In considerazione della grave carenza di medici di emergenza e urgenza presente nel
nostro Paese, i medici specialisti in formazione possono essere assunti negli organici sin
dal 1° anno ma garantendo un preciso percorso formativo in alcune aree cliniche e
avendo un tutor di riferimento. La responsabilità deve essere crescente e verificata in
base alle competenze acquisite consentendo al professionista di operare in sicurezza. - Il personale medico impiegato in 118, ad inizio carriera, non dovrebbe svolgere attività
esclusiva in 118 sul territorio ma alternarla periodi congrui di attività in ospedale
nell’ambito dell’emergenza urgenza. - Inserire almeno una unità di personale amministrativo in tutti i PS (valutare il numero in
base alla dimensione) per assolvere a qualsiasi compito di carattere amministrativo
esecutivo, incluso il supporto alle pratiche amministrative del personale sanitario.
Misure urgenti misure per incrementare il reclutamento e ridurre la fuga dei medici di
Pronto Soccorso - Attribuzione di un’indennità specifica con un fondo dedicato a chi opera in Pronto
soccorso (senza intaccare altri fondi contrattuali). - Incremento dell’indennità turni notturni e festivi.
- Riconoscimento del lavoro usurante.
- Possibilità di esonero dalle notti dopo una certa età.
- Attribuzione di un numero di giorni di ferie aggiuntivo (come radiologi e anestesisti).
- Medici specialisti in Formazione possono essere assunti negli organici sin dal 1° anno
garantendo un preciso percorso formativo in alcune aree cliniche e avendo un tutor di
riferimento.
Sovraffollamento
Valutare in base alle caratteristiche delle organizzazioni aziendali l’applicazione di modelli
considerati virtuosi dalle società scientifiche dell’emergenza-urgenza.
Soluzione del problema dei pazienti in attesa di ricovero (boarding) deve essere prioritaria per le
gravi conseguenze che può avere sulla sicurezza delle cure.
Accettazione (input) valutare nelle diverse realtà locali il numero di accessi gestibili in altri setting
potenziando:
- linea di Continuità Assistenziale h 24 come previsto dal DM 77, nelle Case di Comunità HUB,
- utilizzo della telemedicina a valle dell’116117 per favorire home treatment di problemi acuti,
- attivazione di gestione domiciliare di pazienti fragili.
Messa a punto di progetti ad hoc (condivisione di protocolli) con le RSA per prevenire
l’inappropriatezza degli accessi in PS, anche mediante servizi di consulenza in convenzione con
medici geriatri.
Implementazione dei modelli di fast track e affidamento specialistico diretto da triage, al di fuori del
Pronto Soccorso
Flusso di lavoro (throughtput): sostenere e supportare la figura del medico di emergenza-urgenza
nella sua piena autonomia, standardizzare percorsi di diagnosi e cura, monitorare tempi delle
consulenze e dei servizi diagnostici per il PS.
Dimissione (output)
Il boarding è la prima causa di sovraffollamento ed inoltre tra le cause di disaffezione professionale
all’attività dei sanitari in Pronto Soccorso.
Proposte per contenere il fenomeno del boarding:
a. Il paziente che attende il ricovero oltre un tempo prestabilito di triage, concordato in
base alla capacità di risposta dell’organizzazione sanitaria e comunque non superiore alle
otto (8) ore, deve essere trasferito in carico allo specialista del reparto di destinazione,
eventualmente in un’area dedicata per le ammissioni (admit room). Le aree di
ammissione dei pazienti possono essere anche diffuse nei diversi reparti di destinazione
nei casi in cui il paziente debba attendere il ricovero.
b. Mantenimento di standard di degenza media in area medica mediante un monitoraggio
costante dei tempi di degenza e garantendo la possibilità di dimissione per i pazienti che
abbiano concluso il percorso clinico e per i quali persistono necessità socio-assistenziali.
c. Potenziare l’attività di gestione visiva del percorso di cura (visual Hospital) e gestione dei
letti per favorire il flusso dei pazienti dall’ingresso in PS alla dimissione dai reparti di
degenza.
d. Rimodulazione dei criteri di ingresso in strutture di cura intermedie e forte supporto alla
gestione delle strutture sociosanitarie per evitare che a fronte di criteri di ingresso
estremamente “selettivi” nelle strutture di cura intermedia, rimangano pazienti stabili e
dimissibili in reparto per acuti e pazienti instabili in PS.
Implementare telemonitoraggio e televisita nella dimissione precoce dei pazienti da PS
(valutazione da effettuare in base alle condizioni organizzative)
Sicurezza
- Istituzione di un posto fisso delle Forze dell’Ordine presso il Pronto Soccorso ove
possibile, in alternativa avere una linea dedicata con le Forze dell’Ordine; introduzione
di telecamere di sorveglianza/body cam per operatori. - Potere disporre nelle diverse centrali operative del sistema dell’emergenza-urgenza di
personale con esperienza e idonea formazione e impiego di procedure e tecnologie che
evitino ritardi nelle chiamate.
Organizzazione dei presidi sanitari - Istituire nei presidi ospedalieri di base, pronto soccorsi dotati di letti in regime di pronto
soccorso di “osservazione breve intensiva”, i presidi di I livello devono essere dotati di letti di
“osservazione breve intensiva” in regime di pronto soccorso e di “terapia semintensiva” in
regime di ricovero nella medesima unità operativa complessa; i presidi di II livello devono
essere dotati, oltre che di tutte le strutture presenti previste per gli ospedali di I livello, di
strutture che attengono alle discipline specialistiche complesse non previste nel I livello. Tutti
gli ospedali sede di pronto soccorso (presidi di base, ospedali I livello-spoke e II livello-hub)
devono essere dotati di letti proporzionali al bacino di utenza e alla media degli accessi e al di
sopra della media europea (basarsi su Francia e Germania). - Prevedere l’applicazione del “see and treat” superando con la formazione interdisciplinare le
resistenze esistenti. - Definire procedure formalizzate per evitare il ricovero dei pazienti fragili, in assenza di precisa
indicazione clinica. Disporre di un nucleo di collaboratori per trovare la soluzione appropriata.
Prevedere l’organizzazione di modalità di interazione e coordinamento tra ospedale e
territorio per garantire la presa in carico dei pazienti e la continuità assistenziale sul
territorio. - Centrale Operativa per coordinare al meglio la distribuzione dei casi negli snodi di rete
ospedaliera e garantire integrazione tra le equipe nel pre e intra-ospedaliero favorendo il
pieno coinvolgimento dei direttori di struttura complessa di pronto soccorso, anche
integrando la Centrale operativa nell’ambito di tali UOC nei grandi ospedali di terzo livello. - Medici specialisti in Formazione possono essere assunti negli organici sin dal 1° anno
garantendo un preciso percorso formativo in alcune aree cliniche e avendo un tutor di
riferimento. La responsabilità deve essere crescente e verificata in base alle competenze
acquisite. - Organizzazione ospedali diversificata, piccoli ospedali per intensità di cure, grandi ospedali per
specialità prevedendo PS, OB, TS. - Garantire una collaborazione con specialisti ospedalieri anche mediante teleconsulto in tutti i
luoghi di cura del sistema (esempio RSA). - Istituire reparti Medicina d’Urgenza con terapia semintensiva (DM70 e TSI Simeu)
- Integrazione nella rete ospedaliera con le case di comunità (personale sanitario ospedaliero e
territoriale). - Definire le finalità delle case nelle aree più periferiche e disagiate rispetto alla possibilità di
essere sede di punti di primo soccorso con medici di medicina generale specificamente
preparati.
Formazione - Favorire mediante corsi di formazione multidisciplinari la formazione sulle non technical
skills (presa di decisoni, comunicazione, leadership, consapevolezza situazionale, controllo
dello stress). - Selezione nazionale per le scuole di specializzazione tenendo conto dei costi collegati al
vivere lontano da casa, a volte in luoghi dove il costo della vita è molto elevato (questa
iniquità potrebbe scoraggiare la scelta di alcune sedi o discipline; anche il fatto di formarsi in
un ambiente professionale che molto probabilmente si è costretti a lasciare potrebbe
costituire un disincentivo per i neolaureati, e verosimilmente lo è anche per i tutor e i
componenti dei gruppi di lavoro in cui lo specializzando opera, poco motivati a investire nella
formazione di colleghi che lavoreranno altrove - Far svolgere alcune ore di attività di tutoraggio e coaching a personale a fine carriera o anche
già in pensione, ma di riconosciuta e validata competenza, per specializzandi in medicina
d’urgenza e medici neoassunti. - Le skill professionali, soprattutto quelle avanzate, del personale medico e infermieristico del
118, tranne che nelle aree con alto volume di attività, hanno difficoltà a essere mantenute e
aggiornate. È a tal fine necessario svolgere periodi alternati di attività e training (mediante
simulazione e affiancamento) in ospedali sede di dipartimenti dell’emergenza urgenza.
Cura - Definire protocolli condivisi tra ospedale e territorio
- Gestione multidisciplinare dei casi mediante teleconsulto
Aspetti medico legali - Medicina Difensiva: responsabilità civile vs responsabilità penale, Albo dei Periti (per il
Pronto Soccorso i Periti di parte e del Tribunale devono essere medici che lavorano in Pronto
Soccorso e non specialisti che non conoscono la realtà dell’emergenza-urgenza) - Eccesso di attività di tipo diagnostico-terapeutico legate alla medicina difensiva (da
approfondire e rivalutare la questione della depenalizzazione dell’atto medico) - Esclusa la colpa grave, la copertura assicurativa del medico di emergenza urgenza deve
fornire le massime garanzie di affidabilità
Tecnologia e edilizia sanitaria - Strumenti Informatici e Tecnologia (Telemedicina) all’avanguardia per garantire la massima
efficienza possibile al lavoro in PS/MEU (Medici e Infermieri), webcam, navigatori, telefoni
satellitari. Tali tecnologie devono essere il più possibile ergonomiche ed uniformi tra le
diverse strutture e rispondere a precisi requisiti di usabilità per migliorare i tempi di lavoro. - Le case di comunità, al pari degli ospedali di comunità, devono essere dotate di idonea
strumentazione diagnostica sulla base del DM 77/2022. - Promuovere valutazione e analisi sull’impatto dell’innovazione tecnologica (telemedicina)
sulle risorse di personale. - Prevedere, stanze per singoli pazienti nei nuovi ospedali e, se possibile negli attuali,
ridurrebbe il rischio di ICA, assicurerebbe una maggiore privacy e consentirebbe la presenza
di un familiare
Riferimenti bibliografici
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Atti regionali consultati
Regione Lombardia Adempimenti conseguenti alla DGR n. XI/6893 del 5/9/222 “Interventi per l’efficientamento del flusso dei pazienti dal Pronto Soccorso”
Regione Veneto Criteri di distribuzione dei ricoveri per acuti in area medica nella regione Veneto. (allegato al decreto n. 119 del 8 ottobre 2018
Regione Toscana Delibera 1424/22 Linee di indirizzo per l’aggiornamento e l’armonizzazione del sistema
regionale di emergenza sanitaria territoriale e relativo allegato
Regione Toscana Delibera 1425/22 Riorganizzazione sul territorio regionale toscano dell’attività del ruolo
unico di assistenza primaria a ciclo orario e avvio del percorso finalizzato all’attivazione del numero Europeo
armonizzato a valenza sociale 116117 e relativo allegato
Ringraziamenti
Si ringrazia per la collaborazione alla stesura del documento, prescindendo dalle loro idee e convinzioni
politiche, i seguenti professionisti: Franco Aprà, Roberta Bellesi, Alessio Bertini, Carlo Coniglio, Francesca
Cortellaro, Rosa La Mantia, Luca Parente, Laura Stabile, Riccardo Tartaglia, Francesco Venneri, Walter
Zalukar. Anche altri professionisti hanno partecipato al gruppo di lavoro, pur condividendo i contenuti del
documento, hanno preferito mantenere la loro partecipazione riservata
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